Doença Celíca
A Doença Celíca é uma condição autoimune desencadeada pela ingestão de glúten em indivíduos suscetíveis que afeta principalmente o intestino delgado proximal.
O background genético é prerrogativa essencial para o desenvolvimento da doença (positividade HLA-DQ2/DQ8 e genes não HLA); no entanto, a contribuição de outros fatores (por exemplo, infecções virais e disbiose intestinal) também pode desempenhar um papel.
A etiopatologia das lesões ósseas na Doença Celíca é multifatorial e outras condições, além da má absorção de minerais e vitamina D, podem afetar a saúde esquelética, principalmente aquelas relacionadas ao sistema endócrino.
A Doença Celíca(DC) é diagnosticada duas a três vezes mais frequentemente em mulheres do que em homens. A doença pode ocorrer em qualquer idade, desde a primeira infância até a terceira idade, com dois picos de início, um logo após o desmame com glúten nos dois primeiros anos de vida e outro na segunda ou terceira décadas.
Métodos
Os seguintes critérios restringiram a estratégia de busca:
(1) doenças associadas ao osso relatadas na DC;
(2) artigos publicados nos últimos dez anos;
(3) artigos escritos em inglês;
(4) texto completo disponível.
A busca dos artigos foi realizada de forma independente por dois autores (LL e FM) que triaram os títulos e resumos dos registros selecionados. Os registros identificados na primeira etapa foram então avaliados minuciosamente, considerando o manuscrito e os anexos.
Alterações ósseas patológicas na doença celíaca
Manifestações extraintestinais (EIM) são comuns na DC e incluem: enzimas hepáticas anormais, artralgia/artrite, dermatite herpetiforme, alopecia, fadiga, dor de cabeça, anemia, estomatite, mialgias, distúrbios psiquiátricos, erupções cutâneas, convulsões, neuropatia, baixa estatura, puberdade atrasada, e infertilidade.
Uma relação bem estabelecida entre baixa densidade mineral óssea (DMO) e DC foi determinada. As alterações ósseas patológicas incluem osteopenia e osteoporose devido à má absorção (levando a deficiências de cálcio e vitamina D(2000UI)) e inflamação crônica com secreção de citocinas pró-inflamatórias.
Uma meta-análise recente relata que 30-60% dos pacientes recém-diagnosticados com DC apresentam baixa DMO e 18-35% osteoporose, implicando que as alterações ósseas são extremamente frequentes na DC.
Mecanismos subjacentes à osteoporose na doença celíaca
O osso é um tecido mineralizado que sofre remodelação contínua, determinada pela ação sinérgica de osteoblastos e osteoclastos e regulada por uma complexa interação de diferentes mecanismos.
O pico de massa óssea é alcançado entre 20 e 25 anos de idade, enquanto na terceira década de vida o processo de reabsorção óssea começa a exceder a formação óssea, levando à perda óssea progressiva.
Homeostase do Cálcio
O balanço de cálcio é regulado por uma ação complexa e coordenada de hormônios (paratormônio PTH, 1,25-diidroxivitamina D e calcitonina) e órgãos: ossos, como reservatório de cálcio, intestino, que regula a absorção exógena, e rins.
A baixa ingestão de cálcio é um fator de risco para osteoporose, e a ingestão de cálcio na juventude é um determinante essencial do pico de massa óssea. Existem alguns casos (por exemplo, mulheres na pós-menopausa) em que a dieta é insuficiente para repor minerais e vitaminas e a baixa DMO torna-se crônica.
Produtos industriais sem glúten podem ter baixos níveis de minerais, incluindo Ca 2+, e os pacientes podem não assumir a ingestão diária recomendada (RDA), sugerindo a introdução de alimentos sem glúten fortificados ou suplementação de cálcio.
O Papel da Vitamina D
A vitamina D contribui significativamente para a mineralização óssea e para a manutenção da homeostase do cálcio e do fosfato. Regula a ingestão intestinal de cálcio por meio do receptor de vitamina D (VDR), normalmente expresso em pacientes com DC, sem diferença significativa em relação aos controles.
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A vitamina D (assim como o cálcio) é frequentemente mal absorvida na DC não tratada devido à atrofia das vilosidades e à esteatorréia. Além disso, a vitamina D é ativada pela ativação da enzima 1-alfa-hidroxilase mediada por PTH no rim.
A deficiência de vitamina D é mais prevalente em pacientes adultos e pediátricos com DC do que em controles. A ingestão dietética insuficiente e a absorção intestinal prejudicada são consideradas fatores cruciais no desenvolvimento da deficiência de vitamina D descobriram que a suplementação de cálcio e vitamina D não forneceu benefício adicional ao obtido apenas pela dieta.
Quanto ao cálcio, uma adesão estrita à dieta sem glúten normaliza os níveis de vitamina D na maioria dos pacientes com DC. Além disso, alguns estudos sugerem que a maioria dos pacientes com doenças inflamatórias intestinais (por exemplo, DC, doença de Crohn, enteropatias), independentemente de sua condição, têm absorção intestinal normal de vitamina D, mas são deficientes em vitamina D.
Diferenças de sexo
No geral, as mulheres celíacas correm maior risco de osteoporose por efeitos indiretos (menopausa precoce, amenorréia) e diretos (má absorção). A menopausa precoce deve chamar a atenção para mudanças no estilo de vida (por exemplo, cessação do tabagismo, prática de exercícios físicos, ingestão de suplementos alimentares) e, se necessário, sugere-se a administração de terapia de reposição hormonal.
Eixo Endócrino
Crianças com baixa estatura devem ser investigadas para DC. De fato, a baixa estatura tem sido tradicionalmente considerada uma consequência natural da má absorção, uma vez que o “catch-up growth” (ou seja, um ganho de altura muito mais rápido que a média) é um achado comum após o início de uma DIG.
Pacientes com DC não tratados apresentam níveis mais elevados de prolactina sérica (PRL). Apesar da ação imunomoduladora, a PRL impacta o metabolismo ósseo, contribuindo para a baixa DMO e osteoporose.
O papel emergente da microbiota intestinal
Estudos emergentes descrevem o papel da microbiota intestinal na saúde óssea. O intestino humano contém 100 trilhões de células microbianas, que agora são conhecidas por desempenhar um papel significativo na modulação do sistema imunológico adaptativo.
Diferentes cepas bacterianas provavelmente podem atuar através de caminhos separados e sobrepostos na saúde óssea.
Em humanos, existem apenas algumas evidências que apoiam o papel das bactérias intestinais: uma mistura de Lactobacilli, incluindo L. reuteri , parece prevenir a perda óssea na tíbia distal, na coluna lombar ou no quadril, com uma melhora comparável ao grupo tratado com cálcio ± vitamina D.
Lactobacilos e Bifidobacterium spp. também desempenham um papel na degradação do glúten e no aumento da barreira mucosa: pacientes com DC mostraram uma redução dessas espécies benéficas em diferentes estudos.
Manejo de doenças ósseas
Uma dieta sem glúten equilibrada é de fundamental importância para restaurar a integridade da mucosa e permitir a absorção adequada de micronutrientes, incluindo cálcio e vitamina D. Casela et al. descobriram que os escores T melhoraram significativamente após GFD (de 1,64 ± 1,07 para 1,40 ± 1,07 na coluna lombo-sacral e de 1,25 ± 0,62 para 1,04 ± 0,74 no colo do fêmur).
Cálcio, PTH, vitamina D e ALP devem ser avaliados no momento do diagnóstico. Um estudo de Tanenbaum et al. confirmou a importância dos exames laboratoriais na avaliação da osteoporose secundária, incluindo hemograma completo, cálcio, fosfato, testes de função hepática, creatinina, albumina/globulina, PTH, 25-OH D, relação cálcio/creatinina urinária de 24 horas e TSH.
Tratamento Farmacológico
Identificar os pacientes com DC com alto risco de desenvolver fraturas osteoporóticas é fundamental para tratá-los com um padrão de atendimento adequado e, eventualmente, iniciar um tratamento farmacológico. Uma terapia antiosteoporótica deve visar a redução do risco de fratura e é baseada em uma avaliação precisa do DEXA T e Z score integrada a outros dados clínicos importantes, como idade, corticoterapia e tabagismo.
Em crianças com DC, a suplementação de vitamina D deve ser prescrita se:
(1) os níveis de vitamina D estiverem abaixo de 20 ng/mL; (2) os níveis de vitamina D estão entre 20 e 30 ng/mL mostrando um escore Z ≤ −2 (ou outros dados indicativos de fragilidade óssea). Assim como a vitamina D, o cálcio deve ser suplementado em crianças com baixa DMO ou osteoporose, especialmente se a ingestão alimentar for inadequada.
Em homens com idade < 50 anos, o tratamento farmacológico é recomendado na presença de fratura recente por fragilidade ou escore Z < −2; em homens com mais de 50 anos, o tratamento é recomendado na presença de fratura recente por fragilidade, T-score < −2,5 ou T-score < −2 em a presença de diabetes se o paciente estiver recebendo glicocorticóides ou uma terapia de privação de andrógenos ou se indicado por FRAX.
Conclusões
A osteopenia e a osteoporose são condições frequentemente associadas à DC. A adesão estrita à dieta sem glúten parece ser o único tratamento eficaz para melhorar a DMO em adultos e normalizar a DMO em crianças.
A suplementação de probióticos pode se tornar uma nova estratégia na prevenção de alterações ósseas, embora o papel da microbiota intestinal ainda seja incerto e não bem estabelecido.
Os médicos devem estar cientes das condições ósseas relacionadas à DC que podem contribuir para o agravamento da DMO e devem tratá-las imediatamente.
Fontes:
