gluten
Becaps Science

Estudo sobre dieta isenta de glúten e risco gestacionais em mulheres com doença celíaca

Revisão sistemática feita nas bases de dados do PubMed e da Biblioteca Virtual em Saúde. Incluídos estudos de coorte que comparam a incidência de desfechos gestacionais desfavoráveis ​​em mulheres com doença celíaca tratadas e não tratadas com dieta isenta em glúten. A validação interna dos estudos foi avaliada pelos critérios Strobe.

O que é Doença Celíaca?

A doença celíaca (DC) é uma enteropatia autoimune que ocorre em resposta a uma intolerância permanente ao glúten em pessoas geneticamente predispostas. O glúten corresponde à principal expressão proteica presente no trigo, no centeio e na cevada. Os principais componentes tóxicos do glúten correspondem a uma família de proteínas denominadas gliadinas. Essas proteínas não são digeridas pelas proteases presentes no trato gastrointestinal humano e por isso permanecem no lúmen intestinal após a ingestão do glúten.

Em condições em que ocorre aumento da permeabilidade intestinal, ainda não completamente elucidadas, esses peptídeos atravessam a barreira epitelial e desencadeiam, nos indivíduos susceptíveis, reações inflamatórias mediadas pelo sistema imune inato e adaptativo. Tal processo inflamatório envolve a liberação de mediadores que resulta em hiperplasia das criptas, infiltração de linfócitos intraepiteliais e atrofia das vilosidades intestinais.

Estudo entre a Doença Celíaca e o Glúten

A doença celíaca materna tem sido bastante associada a desfechos desfavoráveis ​​na gravidez. São frequentes as referências literárias a deixados como: abortos, natimortos ou nascimento de recém-nascidos com baixo peso ao nascer, pequenos para a idade gestacional ou prematuros.

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Sabemos que durante a gestação as necessidades nutricionais da mulher podem ser maiores. Sabemos também que alguns nutrientes são essenciais nessa fase da vida, tanto para a mulher quanto para o bebê.

Considerando-se a autoimunidade na patogênese da DC, estudos preliminares demonstraram que a transglutaminase tecidual (TG2) é amplamente expressa no tecido placentário. A invasão trofoblástica é pré-requisito fundamental para implantação do embrião e sucesso da gestação. Os autoanticorpos maternos podem se ligar à transglutaminase presente em células trofoblásticas e afetar o potencial dessas células para invadir a placenta.

A dieta isenta em glúten parece se aproximar do risco dessas consequências gestacionais desfavoráveis ​​aos encontrados na população em geral, entretanto ainda são poucos os estudos que avaliam essa associação. E, ainda, o conhecimento sobre o tema pode despertar os profissionais que assistem as mulheres na idade reprodutiva e as gestantes para a possibilidade e detecção da doença celíaca, principalmente nas mulheres com queixa de infertilidade e aquelas com histórico de complicações em gestações anteriores.

Metodologia

Foi feita uma revisão sistemática da literatura disponível nas bases de dados do PubMed e da Biblioteca Virtual em Saúde (Lilacs, Ibecs, Medline, SciELO, Biblioteca Cochrane), com a combinação combinada de descritores retirados do MeSH ( Medical Subject Heading ) e DeCS ( Descritores em Ciências da Saúde).

Foram incluídos estudos de coorte que analisaram a incidência de desfechos gestacionais selecionados (recém-nascidos com baixo peso, prematuros e pequenos para a idade gestacional) em mulheres com doença celíaca não tratada e mulheres com doença celíaca tratadas com dieta isenta em glúten. Para avaliar a comparabilidade dos resultados obtidos apenas foram estudos selecionados que usaram as mesmas definições para os resultados alcançados.

Como sugerido pelos estudos incluídos nesta revisão sistemática, recém-nascido de baixo peso foi definido como peso ao nascer abaixo de 2.500g. Recém-nascidos com peso ao nascer abaixo do percentil 10 segundos a idade gestacional foram definidos como pequenos para idade gestacional e recém-nascidos com idade gestacional menor do que 37 semanas foram classificados como prematuros.

Resultados

As buscas feitas nas bases de dados resultaram em 119 artigos, dos quais 48 (40,34%) foram obtidos na base de dados bibliográficos PubMed e 71 (59,66%) nas bases de dados incluídas na Biblioteca Virtual em Saúde. Dos 119 artigos, 47 foram excluídos por se encontrarem duplicados em diferentes bases de dados, o resultado foram 72 estudos

tabela

Após análise de qualidade, observou-se que quatro (80%) estudos foram classificados como adequados. Apenas um estudo (20%), dentre os selecionados para avaliação pelos critérios do Strobe, não alcançou a pontuação de corte de 18 pontos.

referênciaPontos
Nørgård et ai . 1720
Ludvigsson et ai . 1820
Khashan et ai . 1921
Sultan et ai . 2022
Tabela 1 . 
Pontuação de qualidade dos artigos selecionados a partir dos critérios do Strobe
referênciaPontos
Greco et ai . 2116
Tabela 2 . 
Pontuação de qualidade dos artigos excluídos a partir dos critérios do Strobe
estudopaísano do estudoPeriódicoDesenho de estudoAmostra (partos)Faixa etária materna (anos)
Sultan et ai . (2014)inglaterra1997‐2012Jornal Americano de GastroenterologiaCoorte363.93015‐44
Khashan et ai . (2009)Dinamarca1979‐2004Reprodução HumanaCoorte1.504.342NI
Ludvigsson et ai . (2005)Suécia1973‐2001GastroenterologiaCoorte2.824.88315‐44
Nørgård et ai . (1999)Dinamarca1977‐1992Jornal Americano de GastroenterologiaCoorte1.471NI
Tabela 3 . 
Características gerais dos estudos selecionados

Nørgård e outros. usaram o registro nacional dinamarquês de pacientes para identificar todas as altas hospitalares que incluíam o diagnóstico de doença celíaca. Através dessa busca foram identificadas 550 mulheres com diagnóstico de doença celíaca, das quais 127 passaram por 211 recém-nascidos de parto simples nesse período.

As mulheres que apresentaram parto gemelar não foram incluídas na análise. Para cada recém-nascido de mães celíacas foram selecionados seis controles por meio do registro médico dinamarquês de nascimentos. Os seguintes resultados foram avaliados: baixo peso ao nascer, prematuridade, restrição ao crescimento intrauterino, natimorto e mortalidade perinatal.

O estudo feito por Ludvigsson et al, utilizou o registro nacional sueco de internações para identificar todas as altas hospitalares com diagnóstico de doença celíaca entre 1964 e 2001. Foram identificadas 2.078 mulheres com diagnóstico de doença celíaca, das quais 929 não tiveram o diagnóstico no momento do parto e 1.149 já tinha diagnóstico prévio. Foi investigado o risco de desfechos desfavoráveis ​​(baixo peso ao nascer, muito baixo peso ao nascer, prematuridade, prematuridade extrema, escore Apgar < 7, parto cesáreo e restrição ao crescimento intrauterino) entre os partos de mulheres com doença celíaca tratada, doença celíaca não tratada e das demais mulheres sem doença celíaca que manifestaram no período.

Khashan e outros. Avaliaram o resultado de 1.504.342 partos simples de 836.241 mulheres, dos quais 1.105 foram de mulheres com doença celíaca diagnosticada antes do parto, consideradas tratadas, e 346 de mulheres com doença celíaca não diagnosticadas antes do parto, consideradas não tratadas. Os dados foram obtidos através do registro medico dinamarquês de nascimentos e do registro nacional hospitalar.

Sultan et ai usaram o Clinical Practice Research Datalink (CPRD). No período, foram identificados 363.930 partos, dos quais 892 foram entre mulheres com doença celíaca (551 tratados, 341 não tratados). Nesse estudo, os autores observaram aumento no risco de prematuridade e baixo peso ao nascer em mulheres com doença celíaca não tratada.

estudoDesfechos apreciadosResultadosE aOR (IC 95%)Conclusões
Sultan et ai . (2014)PT e BPDCNT BP: aOR  =  1,36 (0,83‐2,24)

DCNT PT:
aOR  =  1,24 (0,82‐1,87)
DCT BP:
aOR  =  1,15 (0,76‐1,74)

DCT PT:
aOR  =  1,14 (0,83‐1,60)
Tratada ou não tratada, a presença de doença celíaca materna não esteve relacionada a um aumento importante do risco de desfechos gestacionais desfavoráveis ​​durante uma gravidez.
Khashan et ai . (2009)PT e PIGDCNT PT:
aOR  =  1,33 (1,02‐1,72)

DCNT PIG:
aOR  =  1,31 (1,06‐1,63)
DCT PT:
aOR  =  0,92 (0,58‐1,46)

DCT PIG:
aOR  =  1,01 (0,67‐1,50)
A doença celíaca materna não foi acompanhada por recém-nascidos de menor peso ao nascer e terminaram gestacionais como prematuridade e pequenos para idade gestacional. Quando tratado, o risco de desfechos gestacionais desfavoráveis ​​normalizou.
Ludvigsson et ai . (2005)PT e BPDCNT BP:
aOR  =  2,47 (1,68‐3,61)

DCNT PT:
aOR  =  2,12 (1,52‐2,97)
DCT BP:
aOR  =  1,22 (0,89‐1,68

DCT PT:
aOR  =  1,24 (0,96‐1,60)
Doença celíaca materna não tratada é fator de risco para desfechos gestacionais desfavoráveis, mas o risco é reduzido com o tratamento.
Nørgård et ai . (1999)PT e BPDCNT BP:
aOR  =  2,6
(1,3‐5,5)

DCNT PT:
aOR  =  1,5
(0,7‐3,0)
DCT BP:
aOR  =  0,7
(0,1‐6,1)

DCT PT:
aOR  =  1,8
(0,6‐5,3)
A doença celíaca materna não tratada esteve relacionada a maior risco de baixo peso ao nascer, entretanto a doença celíaca materna tratada não apresentou aumento nesse risco.

Discussão

A doença celíaca materna não diagnosticada antes do parto está relacionada a maior risco de desfechos gestacionais desfavoráveis. Parece não haver aumento no risco desses desfechos na gestante quando a doença celíaca é diagnosticada e presumidamente tratada.

Na revisão atual, dois estudos reforçaram a associação entre doença celíaca materna não tratada e prematuridade. Entretanto, Sultan et al e Nørgård et al não observaram associação entre prematuridade e doença celíaca, tratada ou não tratada.

Apesar de não avaliarem baixo peso ao nascer como concluíram gestacional, observaram que a média de peso ao nascer entre recém-nascidos de mulheres com doença celíaca não tratada foi menor em 98 g (IC 95%: 67-130g).

Para comparar os grupos de mulheres tratadas e não tratadas, os autores usaram dados do diagnóstico em relação ao parto. Mulheres diagnosticadas antes do parto foram consideradas tratadas para doença celíaca. Mulheres diagnosticadas após o parto foram consideradas não tratadas.

De fato, a apresentação clínica da doença celíaca é variável e frequentemente está associada a um diagnóstico tardio. Entretanto, estudos emocionantes que concluíram gestacionais desfavoráveis ​​foram observados mesmo muitos anos antes do diagnóstico. Ludvigsson e outros. compararam o risco de desfechos desfavoráveis ​​em mulheres com diagnóstico de doença celíaca até cinco anos após o parto e depois de cinco anos após o parto e verificaram que mesmo no grupo com diagnóstico tardio houve maior risco para baixo peso ao nascer (Ou = 1,77; IC 95%: 1,28-2,43) e prematuridade (Ou = 1,51; IC 95%: 1,13-2,03).

Ludvigsson et ai observaram que o peso da placenta foi significativamente menor em mulheres com doença celíaca não tratadas do que em mulheres sem doença celíaca (-28g; IC 95%: -45- -10g; p = 0,002), esse achado também é corroborado por outros estudos.

Conclusão

A doença celíaca materna não tratada foi associada a partos prematuros, baixo peso ao nascer e pequeno para a idade gestacional. Quando a doença celíaca foi tratada, o risco desses resultados foi semelhante ao encontrado em pessoas sem doença celíaca.

A doença celíaca materna não tratada foi associada a resultados adversos da gravidez. O tratamento com dieta isenta de glúten reduziu significativamente o risco desses desfechos, tornando a taxa semelhante à observada em mulheres sem doença celíaca.

Fontes:

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1413208717300031#bib0305

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